체질방과 성정 면담을 한 진료 안에서

연구 방법 — 연작 1–3편의 결과를 종합한 절차 제안(protocol proposal)과 첫 검증 연구의 설계. 효과를 입증하는 연구가 아니다.

• 근거: 연작 1–3편에서 대조한 원전(한의학고전DB 『동의수세보원』 신축본, 동무 저작집 원문), 『새로쓴 四象醫學』 임상각론, 『四象心學』과 태율 기록, PubMed 메타분석·무작위 대조시험(검색일 2026-09-27, 초록 대조. 심장신경증 고찰은 전문 대조). 정식 질 평가는 수행하지 않았다.
• 서술 구분: 원전·기록에서 가져온 것, 현대 연구에서 가져온 것, 본고가 새로 정한 것을 구분해 적는다.

1. 핵심 요약

연작 1편은 두 임상 문헌에서 체질 처방 중심 접근과 성정 분석 중심 접근이 서로 다른 것에 먼저 주목한다는 점을 보였다. 2편은 태율 사상심학의 평가·면담·일기 분석·치료자 수련을 남은 기록에서 복원했고, 3편은 비박탐나라는 인격병리 기술 이후 원전이 허락하는 개입 가설의 다섯 항목을 정리했다. 4편은 이것들을 한 진료 안에서 병행하는 절차로 묶고, 그 절차를 처음 시험할 연구의 최소 사양을 정한다. 첫 연구의 대상은 성인 외래의 경도–중등도 우울 증상으로 한정한다. 첫 단일군 사전 연구는 모집률·회기 완료율·측정 완료율·안전 사건으로 실행 가능성을 평가하고, BDI-II는 증상 경과를 기술하기 위해 수집한다. 12주 시점의 BDI-II는 후속 비교 연구의 주평가변수로 둔다. 성정 면담은 주 1회 30분씩 12회로 하며, 체질 처방은 같은 기간 병행한다. 恒心의 단계, 관계 지도, 네 자리 부호는 결과지표가 아니라 개발 중인 탐색 지표로 기록한다. 현대 연구는 약물과 심리적 개입의 병행, 측정 결과를 치료 결정에 반영하는 진료 방식을 연구할 배경을 제공하지만, 체질방과 성정 면담이라는 특정 조합의 효과를 뒷받침하지는 않는다. 검증은 평가 신뢰도 → 실행 가능성 → 사례 기록 표준화 → 비교 연구의 순서로 제안한다.

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2. 질문의 맥락

세 편을 거치며 드러난 것은, 필요한 조각이 각각 다른 곳에 있다는 사실이다. 처방 선택의 명시성과 구체적 관리 지침은 체질 처방 중심 문헌에 있다. 성정을 읽고 면담으로 다루는 방법은 사상심학 기록에 있다. 단계와 재발, 관계와 경계에 관한 원칙은 원전에 흩어져 있다. 측정과 협진의 기준은 현대 정신의학에 있다.

1편과 2편에서 검토한 기록에서는, 체질 처방 쪽은 성정이 진단의 축에 들어오지 않았고, 사상심학 쪽은 절차와 결과의 기록이 표준화되어 있지 않았다. 본고의 질문은 두 가지다. 이 조각들을 어떤 형식으로 묶을 수 있는가. 그리고 묶은 것이 실제로 작동하는지 확인하려면 첫 연구를 어떻게 설계해야 하는가.

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3. 문헌이 말하는 것 — 절차와 그 근거

0. 첫 검증 연구의 최소 사양

절차의 각 단계를 서술하기 전에, 첫 단일군 사전 연구와 후속 비교 연구에서 고정할 사양을 먼저 정한다. 아래 사양은 원전이나 현대 연구가 정해 준 것이 아니라 본고가 정한 것이다.

1단계. 안전 선별과 협진

『새로쓴 四象醫學』 임상각론은 기분장애에서 자살시도 기왕력이나 정신병적 성향, 심한 조증이 있으면 입원을 권하고, 뇌손상으로 인한 기분장애는 잘 낫지 않는다고 적었다. 태율도 조현병 환자에게 분석 치료는 위험성이 크다고 스스로 기록했다. 본 절차는 이 기술들을 위 제외 기준으로 옮긴다. 이미 복용 중인 정신과 약물의 조정은 처방한 의료진과 협의한다. 한의사 26명을 면담한 질적 연구가 양·한방 협진의 장벽으로 제도적 지원 부족과 파편화를 꼽은 만큼, 의뢰 경로는 첫 연구 시작 전에 정해 둔다.

2단계. 두 층의 평가

결과지표의 층에는 타당화된 척도만 쓴다. 동의신경정신과학회지에 보고된 우울장애 한의 치료 연구(102명, 후향적 단일군)는 BDI-II·STAI·BAI·STAXI를 4주마다 측정했고, 12주 뒤 모든 척도가 유의하게 감소했다. 본 절차가 BDI-II를 4주 간격으로 재고 후속 비교 연구의 주평가변수로 두는 것은 이 연구와 비교할 수 있게 정한 것이다.

탐색 지표의 층에는 성정의 기록을 둔다. 이 층의 기록은 결과 판정에 쓰지 않으며, 무엇을 어떻게 기록할 수 있는지를 탐색하기 위한 것이다. 체질 판정은 2편에서 본 대로 판정 근거를 문장으로 남긴다. 네 자리 부호는 해설서의 규칙과 1996년 기록의 표기(슬래시)가 서로 맞춰지지 않았으므로, 표기 규칙을 먼저 정한 뒤에 기록한다. 恒心의 기록은 원전의 다음 조문에서 착안했다.

太陰人, 恒有怯心, … 若怯心, 至於怕心, 則大病, 作而怔忡也.

(태음인은 항상 겁내는 마음이 있으니 … 만약 겁내는 마음이 두려운 마음에 이르면 큰 병이 발생하여 정충이 된다.)

— 『동의수세보원(東醫壽世保元)』 사상인변증론 [17-11] (mediclassics.kr/books/182/volume/4#content_236)

원전에서 평소의 마음, 깊어진 단계, 병증의 세 자리가 모두 적힌 것은 태음인(怯心→怕心→怔忡)과 소양인(懼心→恐心→健忘)이다. 소음인과 태양인에 대해서는 평소의 마음(不安定之心·急迫之心)과 그것이 안정될 때의 결과만 적혀 있다. 따라서 네 체질에 공통된 "평소→깊어짐→병증"의 세 칸 서식은 본고의 재구성이며, 아직 평가 도구가 아니다. 관계 지도(확충론의 교우·당여·사무·거처와 광제설의 생애 단계별 조력자)도 같은 층에 둔다. 평가자끼리 이런 기록이 일치하더라도, 그것이 실제 변화를 제대로 측정한다는 타당성까지 확보되는 것은 아니라는 점을 전제로 한다.

비박탐나 같은 명칭은 기록에 쓰지 않는다. 3편에서 정한 대로, 명칭 대신 관찰한 행동, 그 행동이 나온 상황, 해석의 불확실성을 적는다. 3편이 원전의 예후 기술을 대신해 제안한 두 항목, 곧 환자가 자신의 행동과 결과를 구체적으로 검토하는가와 합의한 변화를 실제로 시도하는가도 탐색 지표로 기록한다. 이때 반복적인 자책과 생계·돌봄·비용 같은 생활 조건은 따로 적어, 이 항목의 해석에 섞이지 않게 한다.

3단계. 치료 계약

원전은 병이 낫는 것과 사람이 온전해지는 것을 구분했다.

凡無論某病人, 恭敬其心, 蕩滌慾火, 安靜善心, 一百日, 則其病無不愈, 二百日, 則其人無不完.

(무릇 어떤 병이든 그 마음을 공경하고 욕화를 씻어내고 선한 마음을 안정시키면, 100일이면 병이 낫지 않음이 없고 200일이면 그 사람이 온전해지지 않음이 없다. — 필자 번역)

— 『동의수세보원』 태음인 [13-25] (mediclassics.kr/books/182/volume/4#content_42)

본 절차는 이 구조를 빌려 치료 목표를 두 층으로 설명한다. 증상의 경과는 BDI-II로 기록하고, 성정과 관계의 변화는 탐색 지표로 기록한다. 원전의 날짜는 그대로 쓰지 않으며, 계약서에는 12주 평가 시점과 중간 측정 시점(4주·8주)을 적는다. 면담 빈도, 보호자 동석 여부, 병용 약물의 원칙, 제외·의뢰 기준, 위험 발생 시 연락 방법도 계약에 포함한다.

4단계. 두 초점의 병행 개입

몸의 초점. 체질 처방 중심 문헌의 방식대로 장부변증과 체질을 함께 보아 처방을 고른다. 처방 선택의 근거와 변증을 기록에 남겨, 다른 한의사가 같은 기록을 보았을 때 어느 지점에서 판단이 갈리는지 확인할 수 있게 한다. 생활 지도는 기상·식사·걷기의 시각을 적어 건네는 방식을 쓴다. 한의 심장신경증 진료지침 개발을 위한 체계적 고찰은 142편의 논문을 포함해 151건을 분석 단위로 집계했고, 한약과 정신치료를 함께 쓴 군이 양약과 정신치료를 함께 쓴 군보다 전반적 효과가 우수하다고 보고했다. 그러나 포함 연구는 모두 중국에서 시행되었고, 연구 간 이질성이 크며 방법론적 질이 낮았다. 한약과 심리적 개입의 병행이 연구된 바는 있으나, 근거가 약하고 본 절차의 대상과도 다르다.

성정의 초점. 면담은 2편에서 복원한 세 원칙(환자·환경·적응)을 따르고, 3편이 제시한 개입 가설의 다섯 항목(진입·표적·방향·관계·시간)을 다룬다. 3편은 이 항목들을 검토 요소로만 제시했으므로, 본 절차는 순서와 이행 조건을 다음과 같이 제안한다.

방향 항목에서는 독행편의 네 방향을 하나로 묶지 않는다. 謹(삼가고 신중하게 처신하기), 退(앞서 나서거나 밀어붙이는 데서 물러나기), 緩(조급함을 늦추기), 實(착실하게 실천하고 내실을 갖추기)은 서로 다른 행동 과제로 옮겨야 하며, 각 방향을 어떤 과제로 구체화할지는 첫 연구의 사례 기록으로 정리할 과제다. 위 순서와 조건은 원전이나 사상심학 기록에 있는 것이 아니라 본고의 제안이며, 실행 가능성 연구에서 조정한다.

일기는 2편에서 한 증례의 기록("일기분석: 문제점 / 문제분석 / 자아보강 포인트")을 본고가 재구성한 세 칸 서식으로 쓴다. 환자가 그날그날의 느낌을 간단히 적어 오면, 치료자는 관찰된 진술, 치료자의 해석, 함께 정한 과제를 칸을 나누어 기록한다. 해석은 사실이 아니라 가설로 표시하고, 다른 해석 가능성을 함께 적는다. 과제는 치료자가 일방적으로 내리지 않는다. 과제를 제안할 때 그 목적을 설명하고, 환자가 동의했는지와 어떻게 반응했는지를 기록하며, 다음 회기에 과제를 해 보았는지와 그 경험을 먼저 묻는다. 해석을 환자에게 전할지, 어떤 말로 전할지도 이 과정에서 환자의 반응을 보며 정하고, 그 판단을 기록한다.

약물과 심리적 개입의 병행에 대해서는 현대 연구를 배경으로만 참고한다. 주요우울장애의 병합 치료 메타분석(23개 시험, 2,184명)에서 정신치료와 항우울제의 병합은 무작위 배정 후 6개월 이상 추적 시 항우울제 단독보다 우수했지만(교차비 2.93, 95% CI 2.15–3.99), 정신치료 단독과는 장기 반응에 차이가 없었다. 정신치료에 활성 약물을 더한 효과는 위약을 더한 경우보다 작지만 유의했다(표준화 평균차 0.25). 두 연구는 모두 항우울제에 관한 것으로, 통합 접근을 연구할 배경이 될 수 있을 뿐 체질방과 성정 면담이라는 특정 조합의 효과를 뒷받침하지는 않는다.

5단계. 측정의 공유, 정기 검토, 안전 대응

정기 검토(잠정 기준). 본 절차는 4주·8주·12주에 BDI-II와 보조 척도를 재고, 그 결과를 환자와 함께 검토해 처방과 면담 계획에 반영한다. 첫 효과 검토는 4주 시점이다. 4주 시점에 악화되었거나 8주 시점까지 호전이 없으면 처방·면담 계획을 재검토하고 의뢰를 논의한다. 이 기준은 확립된 규칙이 아니라 본고의 잠정 제안이며, 실행 가능성 연구에서 조정한다. 우울장애의 측정 기반 진료에 관한 메타분석(7개 시험, 2,019명)은 관해율이 통상 진료보다 높았다고 보고했으나(교차비 1.83, 95% CI 1.12–2.97; 반응률 차이는 유의하지 않음), 포함 연구는 모두 약물치료를 수반했고, 이 연구가 뒷받침하는 것은 측정 결과를 환자와 검토해 치료 결정에 반영하는 과정이지 본 절차의 특정 간격이나 판정 기준이 아니다. 24주 무작위 시험(154명)에서도 측정 기반 진료 군은 반응과 관해에 더 빨리 도달했지만, 24주 시점의 반응률과 관해율에는 유의한 군 간 차이가 없었다.

안전 대응(예정일과 무관). 정기 검토와 별도로, 매 회기 자살사고·자해·급격한 악화·부작용을 확인한다. 이런 일이 생기면 예정된 평가일을 기다리지 않고 그 자리에서 평가하며, 즉각적인 위험이 있으면 당일 정신건강의학과 응급 의뢰 등 긴급 대응을 한다. 한약 부작용이 의심되면 해당 처방을 즉시 중단하고 기록한다.

재발과 평가 시점. 원전은 소양인 토혈에서 재발하면 "다시 재발한 날로부터 계산하여 100일이면 조금 나을 것"이라고 적었다(『동의수세보원』 [11-3]). 본 절차는 이 조문에서 재평가의 구조만 가져온다. 연구 기간 중 악화나 재발이 있으면 별도 사건으로 기록하고 환자의 치료 계획은 다시 세우되, 연구의 예정된 평가 시점(4·8·12주와 추적 시점)은 옮기지 않는다. 평가 시점을 사건마다 미루면 대상자 간 비교가 불가능해지기 때문이다.

치료자 측 요건

사상심학은 5–10년의 자기분석 수련과 이중 지도를 전제로 한다(2편). 본 절차는 이를 월 1회의 정기 사례 검토와 회기 기록 체크리스트로 대체한다. 이 대체는 사상심학 문헌에 있는 것이 아니라 본고가 새로 제안하는 변경이며, 장기 수련이 목표로 한 관찰자 치우침의 교정을 얼마나 대신할 수 있는지는 알 수 없다. 치료 동맹과 결과의 관계가 79개 연구에서 중간 크기로 보고된 것은 치료 관계를 점검할 이유가 되지만, 사례 검토라는 방식의 효과를 뒷받침하지는 않는다.

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4. 교차 읽기 — 절차 요약과 각 요소의 출처

표의 마지막 열이 길다는 것 자체가 이 절차의 성격을 보여준다. 원전과 기록은 무엇을 볼 것인가를, 현대 연구는 측정을 치료 결정에 반영한다는 원리를 제공하지만, 구체적인 사양과 기준은 대부분 본고가 정한 것이며 검증 대상이다.

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5. 아직 모르는 것 — 검증의 순서

첫째, 평가의 신뢰도. 네 자리 부호의 표기 규칙을 먼저 확정한 뒤, 체질 판정과 부호, 恒心 기록을 두 명 이상의 치료자가 같은 환자에 대해 독립적으로 매기고 일치도를 본다. 일치도가 확인되어도 그것은 신뢰도이며, 이 기록이 실제 변화를 측정한다는 타당성은 별도로 검토해야 한다.

둘째, 실행 가능성. 위 최소 사양으로 소수의 환자에게 절차를 적용하는 단일군 사전 연구를 한다. 모집률, 12회기 완료율, 일기 제출률, 과제 시도율, 척도 측정 완료율, 안전 사건을 본다. 효과를 판단하는 단계가 아니며, BDI-II는 증상 경과를 기술하기 위해서만 수집한다.

셋째, 사례 기록의 표준화. 2편에서 본 태율의 구조화된 온라인 증례 기록은 단기 호전의 서술은 있으나 표준화된 평가 없이 첫 면담 한 달 만의 중간 기록으로 끝났다. 본 절차는 시작·4주·8주·12주·추적 시점의 척도와 탐색 지표를 같은 서식으로 남기는 사례 시리즈를 목표로 한다.

넷째, 비교 연구. 위 단계가 갖추어진 뒤 체질 처방 단독과 병행 절차를 비교할 수 있으며, 이 단계에서 12주 BDI-II를 주평가변수로 삼는다. 이 비교가 답하는 질문은 면담·일기·과제·추가 접촉을 묶어 더한 병행 절차 전체의 추가 효과이며, 체질방과 면담 각각의 기여나 성정 분석 고유의 효과를 분리하지는 못한다. 두 군의 척도 측정·결과 공유·처방 조정 방식과 병용 치료 조건은 같게 맞춘다. 성정 면담의 고유한 효과는 이후 접촉 시간과 빈도가 비슷한 대조 개입을 두고 따로 물어야 한다.

남은 질문은 다음과 같다.

1. 恒心 기록 문항을 네 체질에 공통으로 쓸 수 있는가, 아니면 원전에 세 자리가 모두 적힌 체질부터 시작해야 하는가.
2. 일기 세 칸 서식을 여러 치료자가 쓸 때 해석과 과제의 기록이 얼마나 일치하는가.
3. 謹·退·緩·實의 네 방향이 실제 과제로 어떻게 구체화되는가.
4. 탐색 지표의 변화와 BDI-II의 변화는 어떤 관계를 보이는가.
5. 월 1회 사례 검토가 절차 준수와 치료 동맹 지표에 영향을 주는가.

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6. 원전 인용 카드

카드의 「원문 확인」은 연작에서 실제로 대조한 범위다. 정식 질 평가를 하지 않았으므로 근거 확실성 등급은 매기지 않았다. 원전·학파 문헌의 상세 카드는 연작 1–3편에 있다.

Source 1 [KM]

• Source: 『동의수세보원(東醫壽世保元)』 신축본 사상인변증론 [17-11]·[17-12], 태음인 [13-25], 소양인 [11-3]
• Author/Era: 이제마, 조선 (1901 신축본)
• MEDICLASSICS: mediclassics.kr/books/182/volume/4#content_236 · #content_237 · #content_42 · volume/3#content_81
• 원문 확인: 원문 직접 대조 | 연구 유형: 원전
• Key point: 恒心이 병증에 이르는 경로(태음·소양), 병의 호전과 사람의 온전함의 구분, 재발 시 재산정(본 절차는 재평가 구조만 차용).

Source 2 [KM]

• Source: 『새로쓴 四象醫學』 임상각론 신경정신과 / 『四象心學』 / 태율 기록 / 『격치고』·『동의사상초본권』
• Author/Year: 류주열 2013 / 강용혁 2010 / 김도순 1990년대 / 이제마
• 원문 확인: 연작 1–3편 참조 | 연구 유형: 임상 교재·학파 해설·기록·원전
• Key point: 입원 기준과 관리 지침, 평가·면담·일기 기록, 교정 방향과 경계.

Source 3 [WM]

• Source: Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major depression? A meta-analysis on the long-term effects
• Author/Year: Karyotaki E 외, 2016, 『J Affect Disord』 (PMID 26826534)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 메타분석
• Key point: 23 RCT 2,184명, 무작위 배정 후 ≥6개월, 병합 vs 항우울제 단독 OR 2.93(2.15–3.99), 병합 vs 정신치료 단독은 차이 없음.

Source 4 [WM]

• Source: The contribution of active medication to combined treatments of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: a meta-analysis
• Author/Year: Cuijpers P 외, 2010, 『Acta Psychiatr Scand』 (PMID 19922522)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 메타분석
• Key point: 16 RCT 852명, 활성 약물 추가 효과 SMD 0.25(0.03–0.46).

Source 5 [WM]

• Source: The Efficacy of Measurement-Based Care for Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• Author/Year: Zhu M 외, 2021, 『J Clin Psychiatry』 (PMID 34587377)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 체계적 문헌고찰·메타분석
• Key point: 7 RCT 2,019명(모두 약물치료 수반), 관해 OR 1.83(1.12–2.97), 반응 OR 1.66(유의하지 않음).

Source 6 [WM]

• Source: Measurement-Based Care to Enhance Antidepressant Treatment Outcomes in Major Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial
• Author/Year: Husain MI 외, 2025, 『JAMA Netw Open』 (PMID 40892412)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: RCT
• Key point: 154명 24주, 반응·관해 도달 시간 단축, 24주 시점 반응률·관해율 차이는 유의하지 않음.

Source 7 [WM]

• Source: Systematic review and meta-analysis of cardiac neurosis for development of clinical practice guidelines of Korean medicine
• Author/Year: Park HY 외, 2024, 『Front Psychiatry』 (PMID 38410677)
• 원문 확인: 전문(Europe PMC PMC10895026) | 연구 유형: 체계적 문헌고찰·메타분석
• Key point: 142편 포함, 151건을 분석 단위로 집계, 포함 연구 모두 중국 시행, 한약+정신치료가 양약+정신치료보다 우수, 이질성 크고 질 낮음.

Source 8 [WM]

• Source: Clinical Effects of Korean Medical Treatment on Depressive Disorder using Depression and Anxiety Scales
• Author/Year: An Y(Yunyoung An) 외, 2022, 『동의신경정신과학회지』 33(3):317-327
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 후향적 단일군 연구
• Key point: 102명, 4주 간격 척도 측정, 12주 후 BDI-II·STAI·BAI·STAXI 유의 감소.

Source 9 [WM]

• Source: Exploring collaborative practice between conventional and Korean medicine: a qualitative study of Korean medicine doctors' experienced barriers and strategies
• Author/Year: Park D 외, 2025, 『BMC Complement Med Ther』 (PMID 41184826)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 질적 연구
• Key point: 한의사 26명, 협진 장벽은 제도 지원 부족·무관심·파편화.

Source 10 [WM]

• Source: Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review
• Author/Year: Martin DJ 외, 2000, 『J Consult Clin Psychol』 (PMID 10883561)
• 원문 확인: 초록 | 연구 유형: 메타분석
• Key point: 79개 연구, 동맹과 결과의 관계 중간 크기, 일관.

Source 11 [저자 선행 논고]

• Source: 사상심학 임상 연작 1–3편
• Author/Year: 최장혁, 2026, 소원재(발행 예정)
• 연구 유형: 서술적 문헌고찰·방법론 복원·원전 해석
• Key point: 두 접근의 초점, 태율 방법의 복원, 비박탐나 이후 개입 가설.

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최장혁 | 한의사 · 동제당한의원 원장 · 연구 방법: 연작 종합에 따른 진료 절차 제안과 첫 검증 연구 설계